Bestil tid

Ønsker du at reservere tid til en tandlægekonsultation, så udfyld denne formular og tryk på "AFSEND".

Felter med * skal udfyldes.

* Fornavn:  * Efternavn:  * Fødselsdato:  * Gade/vej:  * Postnummer:  * By:  * Telefonnummer:  * E-mail:  * Jeg er: ny patient på klinikken   allerede patient på klinikken * Vælg ugedag:  mandag tirsdag onsdag torsdag fredag Vælg tilbagemelding:  E-mail Brev Telefon * Vælg tidspunkt:  8-9 9-10 10-11 11-12 12-13 13-14 14-15 15-16 16-17 * Vælg tandlæge/tandplejer:  Hanne Nørgaard Ole Nørgaard Ditte Bjerre Jette Ugilt Helene Sperling Petersen Cecilie Knudsen Sanne Brøste Indtast evt. kommentar vedr. behandlingen, f.eks. om det er undersøgelse, fyldning ell. andet.